Fatores Humanos - Parte 4

Estava eu em uma operação de mergulho técnico envolvendo o treinamento de TEC 50, onde os mergulhadores desenvolvem as habilidades necessárias para realizar mergulhos descompressivos até os 50 metros, usando duas misturas descompressivas, EAN50 e O2 100%.

Quando misturas ricas em oxigênio são utilizadas é fundamental que os cilindros sejam analisados e marcados com a profundidade máxima em que cada um deles pode ser respirado. Para o EAN50 essa profundidade é de 21 metros e para o oxigênio é de 6 metros.  Caso essas profundidades sejam ultrapassadas, passa a existir um risco significativo de intoxicação por oxigênio, que pode levar à convulsão e morte por afogamento.

A operação em questão era grande, com mais de dez mergulhadores técnicos entre instrutores e alunos. A análise e a marcação dos cilindros, como procedimento padrão, são realizadas pelo próprio mergulhador. Cabe aqui esclarecimento, os alunos do curso TEC 50 já são mergulhadores técnicos com alguma experiência, pois eles passaram pelo curso TEC 40 e TEC 45.

Após toda a análise e marcação dos cilindros, os equipamentos foram colocados a bordo e partimos para um mergulho descompressivo em um naufrágio aos 48 metros de profundidade. O planejento deste mergulho indicava que a partir dos 21 metros usaríamos EAN50, que seria trocado pelo O2 100% aos 6 metros.

Aos 6 metros, no início do tempo de descompressão nessa profundidade, percebi que um mergulhador (que vou chamar de A) estava com tremores na face, que é um dos sinais de intoxicação por oxigênio. Sinalizei para que ele passasse a respirar na sua mistura de fundo para que os sintomas cessarem, fato que felizmente aconteceu. Então eu completei minha descompressão e aguardei que ele completasse a sua usando a mistua de fundo, procedimento que exige algumas alterações nos tempos de descompressão.

Ao retornarmos ao porto, analisamos os cilindros do mergulhador A. Então constatamos que o cilindro EAN50 (prof. máx. 21m) estava marcado como O2 100% (prof. máx. 6m) e o cilindro de O2 100% marcado como EAN50. Pedi ao mergulhador A que ele me descrevesse como havia sido a análise e marcação dos seus cilindros. Após isso concluímos que devido ao "grande" número de cilindros que estavam sendo analisados, ele inadvertidamente errou a marcação dos cilindros e por isso começou a respirar no cilindro de O2 100% aos 21 metros, levando-o uma grande exposição ao oxigênio e os consequentes efeitos disso.

Se nós concluirmos que a causa desse incidente foi apenas um "erro humano", não entendermos por qual razão esse erro aconteceu e acharmos que todos os erros são iguais, não estaremos aprendendo nada com o fato ocorrido para que ele não volte a se repetir.

É sobre esse tema, "falha/erro humano" que trato nesta postagem, espero que a leitura seja proveitosa.

Um "erro humano" é bem mais complexo do que pensamos!

Existem duas formas de olharmos para o erro humano, uma em que vemos o erro como a causa de um incidente e outra em que vemos o erro do indivíduo como a consequência de uma falha em um sistema. Quando o vemos da primeira forma, que infelizmente é a forma prevalente, não teremos nenhum aumento efetivo da segurança e iremos apenas culpar o indivíduo. 

Para entendermos melhor os diferentes aspectos que devemos levar em conta na análise de um erro humano, vamos considerar a situação de um motorista dirigindo seu carro acima do limite de velocidade permitido em uma via.

Este motorista pode ter cometido este erro por diferentes razões, vamos levantar algumas delas:

• Levando alguém para o hospital. Em uma circunstância normal este motorista estaria dirigindo dentro na velocidade limite; 
• Ele sempre dirige além do limite. O faz por acreditar que está tudo certo e por estar habituado;
• Ele está acima do limite porque está seguindo a velocidade dos outros veículos que estão na via. Este motorista está sendo incentivado pelo comportamento dos outros a exceder o limite de velocidade;
• O motorista não percebeu as placas que indicavam a redução do limite de velocidade no trecho da via em que ele se encontrava naquele momento.

Tipos de Erro Humano

Erros e Violações

Em uma primeira classificação possível dos tipos de erro humano vamos inicialmente substituir o termo erro pelo termo falha, e assim teremos as Falhas Humanas divididas em dois grupos: os erros e as violações.

Os erros são divididos em três categorias:

• Deslizes de ação - quando o erro é cometido sem que se tenha a intenção,
• Lapsos de memória - Quando alguma regra ou procedimento é esquecido;
• Equívocos - Quando um erro é cometido e acreditamos estar fazendo o certo.

Por sua vez as violações, são divididas em quatro categorias:

• Não intencionais - A violação ocorre acreditando-se que as regras ou procedimentos estão sendo seguidos;
• Rotineiras - Quando a violação é recorrente;
• Situacionais - Quando uma situação nos obriga a cometer uma violação para que uma determinada tarefa seja realizada;
• Negligentes - Quando uma violação é cometida sem que se pense ou considere as consequências.

Habilidades, Regras e Conhecimento

Outra classificação possível é categorizarmos o erro humano considerando o contexto de desempenho em que ele ocorre. Assim temos:

• Erro de habilidade- São os erros menos comuns, apresentam uma taxa de 1:10.000. Estão associados com distrações ou falhas cognitivas de comportamento já automatizado;
• Erro de regra - Ocorrem quando uma regra incorreta é aplicada para uma determinada situação. São mais frequentes do que os erros de habilidade e possuem uma taxa de 1:100;
• Erro de conhecimento - Apresentam a maior incidência, com uma taxa igual ou menor a 1:10. Ocorre quando um indivíduo não tem conhecimento ou experiência para cumprir uma tarefa.

Classificar um erro não é fácil!

Para que possamos classificar um erro humano e assim possamos verdadeiramente aumentar a segurança, é vital que consideremos que a classificação pode ser bastante difícil. Não é incomum que duas pessoas classifiquem um erro em categorias diferentes, e isso acontece por três razões:

• Falta de detalhes nos relatórios de acidentes, que se focam somente no evento final;
• O viés do observador do evento, no qual sua formação e experiência terão grande influência na sua observação;
• Existência de muitos padrões de treinamento diferentes entre as agências de formação de mergulhadores. Chegando ao ponto de que algo em uma agência é considerado certo e em outra é considerado errado.

Exemplo da classificação de um erro humano

Para que possamos entender melhor a classificação de um erro vamos retomar as razões que levaram o motorista citado alguns parágrafos atrás a dirigir acima do limite de velocidade. Vamos tentar classificar cada situações e citar um exemplo no mergulho para cada uma. 

Levando alguém para o hospital.

É uma violação não intencional, pois não seria possível que a pessoa fosse levada ao hospital a tempo de ser atendida sem que a violação fosse cometida.

No mergulho: um mergulhador que deixa de cumprir as últimas paradas de descompressão para levar para a superfície outro mergulhador que está convulsionando.

Ele sempre dirige além do limite. 

Este é o caso de uma violação rotineira e também por negligência, já que ela é frequentemente cometida e provavelmente as consequências negativas desse fato são desconsideradas.

No mergulho: um mergulhador que habitualmente fica longe de sua dupla ou time de mergulho e desconsidera os problemas que esta ação pode ocasionar. Como um atraso significativo no início de um doação de ar/gás se ela for necessária. Este exemplo também poderia ser classificado como um erro de conhecimento, que infelizmente no mergulho é muito frequente.

Ele está acima do limite porque está seguindo a velocidade dos outros veículos que estão na via.

Esta é também uma violação situacional, já que a situação de outros estarem cometendo uma violação que "o obriga a cometer" a mesmo violação. É interessante notar que os outros motorista que excedem o limite, podem ter sua violação ou erro classificado de outra forma. Como por negligência ou rotina.

No mergulho: um mergulhador que deixa de realizar uma parada de segurança após um mergulho profundo aos 30 metros porque seu dupla de mergulho foi diretamente para a superfície. Consideremos também o fato de que o mergulhador que foi diretamente para a superfície, pode o tê-lo feito por desconhecimento da recomendação de fazê-la (erro de conhecimento) ou por ainda não dominar as técnicas de flutuabilidade (erro de conhecimento por falta experiência de mergulho).

O motorista não percebeu as placas que indicavam a redução do limite de velocidade.

Este é um exemplo muito interessante da classificação de erros. Ele pode ser um deslize de ação, já que ele não tinha a intenção de exceder o limite. Ou poder ser um equívoco, já que ele acreditava estar dentro do limite. Este exemplo ainda pode ser classificado como um erro de regra, já que o limite incorreto foi considerado pelo motorista. 

No mergulho: quando uma equipe planeja um mergulho onde a profundidade irá variar entre 24 e 30 metros, e considera 50 bar como a reserva adequada. Este pode ser um erro de regra, já que eles aplicaram a regra de reserva errada para o mergulho. Pode ser um deslize de ação, pois eles não tinham a intenção de cometer erro no planejamento. Pode também ser um equívoco, já que eles acreditavam estar planejando a reserva adequada. E ainda pode ser um violação não intencional, pois a equipe imaginava estar cumprindo a regra de sempre planejar uma reserva para o mergulho.

O tipo de erro humano e julgamento de um fato.

Mesmo que difícil e talvez até inadequada, a tentativa de classificação de um erro ou falha é vital para que possamos ter um "bom julgamento" de um incidente de mergulho. Bom julgamento significa que considerarmos os tipos de erros cometidos em um ambiente de Cultura Justa (mais na postagem 3 desta série). E assim verdadeiros aumentos na segurança sejam obtidos e não somente culpados sejam apontados.

Voltemos aos incidente real que relatei no início deste texto. Como eu estive envolvido no caso, obviamente tenho um viés de observação que considera este fato, mas tentei ser o mais honesto e justo possível na minha interpretação do incidente, para que em operações futuras ele não se repetisse. Como fiz isso?

Primeiro busquei classificar o erro cometido pelo mergulhador A. Classifiquei a falha cometida como um erro de habilidade, já que ele teve uma falha em um procedimento já conhecido. Assim como a falha poderia ter sido classificada como uma violação não intencional, ou ainda um equívoco, já que ele não teve a intenção de errar e acreditava estar fazendo o procedimento corretamente. 

Não houve uma violação negligente ou um erro de conhecimento. O que exclui a possibilidade de considerarmos que esse mergulhador não tenha a atitude adequada para ser um mergulhador técnico, fato que no meu ponto de vista seria indicativo de excluí-lo das operações de mergulho técnico que eu viesse a organizar após o incidente. 

Segundo, não pude deixar de avaliar qual foi a minha contribuição para que o incidente viesse a ocorrer. Da mesma forma considero que não cometi uma violação negligente ou um erro de regra, fato que comprometeria significativamente minha competência como instrutor de mergulho técnico. 

Agredido que cometi uma violação não intencional, ou uma deslize de ação, ou ainda um equívoco. Porque eu orientei a todos os mergulhadores que realizassem as análises e as marcações dos cilindros e reforcei a importância desse procedimento para a segurança. 

Mesmo que as falhas cometidas por mim e pelo mergulhador A, tenham sido classificadas e apontem que o incidente não aconteceu por negligência ou incapacidade, elas precisaram ser consideradas para que todo o sistema de análise e marcação dos cilindros que eu recomendava aos mergulhadores fosse aprimorado. Pois concluí que o erro aconteceu como uma consequência de uma falha no sistema. E que falha ou falhas seriam estas?

A falha poderia estar no múmero de cilindros que precisavam ser analisados no período de tempo que tínhamos entre nossa chegada na operadora de mergulho e a nossa saída para o ponto de mergulho. Tempo esse que pode ter sido pequeno para que todos os cilindros fossem analisados e marcados corretamente, com calma e de uma maneira cuidadosa. Indicando que para operações seguintes eu deveria ser conservador, e sempre estimar um tempo suficiente para todo o processo fosse realizado corretamente.

O incidente também pode ter ocorrido pelo fato de que mais de um mergulhador ter realizado a análise dos cilindros ao mesmo tempo, fazendo com que eles na tentativa de ajudarem um outro, acabaram gerando distrações que levaram a marcação incorreta dos cilindros. Levando a que a partir de então, eu sempre pedisse que um único mergulhador análise os cilindros de cada vez, que não colocasse esses cilindros junto aos cilindros de outros mergulhadores antes que eles estivessem marcados e também que as marcações fossem realizadas logo após a análise.

Considerações Finais

Aprendi que o julgamento sobre um incidente ocorrido precisar acontecer em um ambiente de Cultura Justa e deve considerar a tentativa de classificação das falhas cometidas com o objetivo de aumentar significativamente a segurança da atividade de mergulho e não pode ter como foco somente apontar os culpados.

Grande abraço,

Carlinhos 

Fonte:

Lock G. 2019. Under Pressure: diving depeer with human factors. ISBN 978-1-9995849-7-9 (link)