Acidentes de mergulho como um sistema de eventos.
Normalmente consideramos o "erro
humano" como a causa de um acidente de mergulho, principalmente porque nos
faltam detalhes sobre o que realmente aconteceu. É uma reação humana normal nos
distanciarmos do acontecimento atribuindo a alguém a culpa e dizermos que não
teríamos cometido determinados erros.
Mas responsabilizar uma ou mais
pessoas e fechar os olhos para a questão
sistêmica do evento não irá ajudar a determinar as causas verdadeiras
do fato e nem mesmo contribuir para uma análise efetiva de acidentes, que por fim proporcionará a criação de procedimentos e/ou técnicas que realmente possam prevenir
um acidente.
Uma análise do acidente como um
sistema de eventos pode ser feita aplicando um modelo chamado de Modelo do
Queijo Suíço. Esse modelo foi desenvolvido pelo professor James
Reason e descrito no seu livro Human Error.
O Modelo do Queijo Suíço
Este modelo se caracteriza pela
implementação de um processo linear pelo qual camadas defesas (pedaços de
queijo) são implementadas por organizações, supervisores e indivíduos para
evitar que eventos adversos venham a ocorrer. Contudo, como nada é perfeito, essas
camadas apresentam orifícios (furos do queijo Suíço), permitindo que erros as “atravessem’”
em uma determinada trajetória.
As camadas consistem em itens
como cultura organizacional, processos e procedimentos, supervisão e liderança,
gerenciamento de fadiga e estresse, equipamentos e design de sistemas e
recursos humanos e técnicos adequados, tudo com o objetivo de reduzir a
probabilidade de um acidente.
O modelo é dividido em duas
partes, condições latentes e falhas ativas.
Falhas ativas
São consideras falhas ativas os
atos inseguros cometidos por mergulhadores que estão participando diretamente
da atividade de mergulho em questão. As falhas ativas podem se caracterizar por
deslizes, lapsos, erros e violações. No mergulho, isso pode ser a incapacidade
de doar gás no caso de uma emergência de falta do mesmo, pela falha em administrar
corretamente o suprimento de gás ou interpretar de forma inadequada um
computador de mergulho.
Condições Latentes
As condições latentes podem gerar
erros dentro do sistema de forma imediata, dentre essas temos como exemplo um
equipamento inadequado, um mergulhador cansado ou falta de experiência para
determinado tipo de mergulho.
Os efeitos negativos das condições latentes
também podem gerar deficiências em longo prazo nas defesas e se caracterizam
por indicadores não confiáveis, procedimentos inadequados, e deficiências de
projeto e fabricação de equipamentos.
As condições latentes podem ser passivas e dessa forma
somente serem percebidas dentro do sistema depois de muito tempo permitindo que elas se
combinem com as falhas ativas para criar a oportunidade para um acidente.
De forma simplista o modelo demonstra
que somente quando todos os buracos estão alinhados, um acidente ocorre. Como
os seres humanos são de natureza variável e tanto o mundo quanto o mergulho
apresentam uma característica dinâmica, os orifícios das camadas de defesa (buracos
do queijo) se movem e também mudam de tamanho.
Essa dinâmica das barreiras de
defesa e seus orifícios faz com que as barreiras posteriores do sistema possam
evitar que um erro percorra a trajetória até um acidente. Na grande maioria das
vezes a barreira de defesa final é o mergulhador. O vídeo a seguir mostra o
modelo em ação.
Grande abraço, Carlinhos.
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