Mesmo fazendo tudo certo, algo pode dar errado!

Ainda faltavam 10 minutos para que limite não descompressivo fosse excedido, Pedro e Andréia estavam aos 23 metros de profundidade em um belo naufrágio. Então iniciaram a subida mantendo uma velocidade segura até alcançarem os 5 metros, permaneceram nesta profundidade por 3 minutos e depois levaram mais 2 minutos para atingir a superfície e retornar ao barco de mergulho. Aquele seria o segundo e último mergulho do dia, e no dia seguinte mais dois mergulhos seriam realizados antes de retornarem ao litoral e iniciarem sua viagem de volta para casa. Ao acordar na manhã seguinte Andréia comunicou a tripulação da embarcação que estava sentindo um formigamento nas pernas e nos pés, recebeu os primeiros socorros para doença descompressiva (DD) e foi levada até um centro hiperbárico. O que chamou atenção de todos os envolvidos na situação foi que nenhuma violação que pudesse aumentar o risco de DD foi cometida, e André que fez o mesmo perfil de mergulho, não apresentou nenhum sintoma. O que explicaria a ocorrência dos sintomas de DD?

Embora os computadores e tabelas de mergulho levem em consideração os perfis dos mergulhadores, considerando o tempo e a profundidade, existem inúmeros outros fatores que podem impactar os mergulhadores no que diz respeito a DD. Dar a devida atenção a estes fatores e seu impacto no planejamento de mergulho é um ponto fundamental para aumentar a segurança de todos os tipos de mergulhos, dos mais simples aos mais complexos. Dessa forma não teremos uma fé cega em ferramentas biologicamente imperfeitas e não transferiremos a responsabilidade de nossa segurança para um computador de mergulho.

Computadores e tabelas estão baseados em algoritmos de descompressão que dependem quase exclusivamente dos dados de pressão (profundidade) e tempo para prever os efeitos do mergulho. As informações fornecidas por esta ferramenta nos passam segurança e damos a elas um elevado grau de autoridade, mas a realidade é que todos algoritmos dependem de informações limitadas para interpretar situações complexas para diferentes mergulhadores que não são iguais entre si. Os modernos modelos de descompressão são construções importantes que podem nos ajudar a mergulhar com segurança, mas considerando a fisiologia estes são modelos imprecisos que não possibilitam que tenhamos a confiança inquestionável na sua eficácia.

É claro que não podemos, devido a essa falta de confiança inquestionável, abandonarmos os benefícios gerados pelos algoritmos descompressivos usados atualmente. Devemos considerar que o perfil do mergulho é o maior determinante da absorção e eliminação de gases, porém a verdade é que ainda não temos dados suficientes para quantificar o impacto de muitas das variáveis que podem influenciar os resultados da absorção e eliminação de gases inertes durante um mergulho. Não há problema algum em utilizarmos os algoritmos que se baseiam em medidas simples e em cálculos matemáticos com o intuito de abranger o maior número de fatores contribuintes. O problema é sermos surpreendidos quando o resultado não é o esperado.

Fatores contribuintes para DD

Mesmo que aceitemos que o perfil mergulho (profundidade e tempo) sejam os maiores determinantes do risco de descompressão, existem outros fatores que podem ter efeitos significativos, entre eles temos o exercício. O exercício pré-mergulho pode ter efeitos protetivos sobre exposição subsequente ao mergulho. O exercício durante a fase de descida e de fundo pode aumentar a absorção de gás inerte e o estresse de descompressão resultante. O exercício leve durante a fase de subida pode promover a eliminação de gases inertes e diminuir o estresse descompressivo, mas o exercício excessivo pode promover a formação de bolhas e aumentar o risco de DD. Na prática, embora os conceitos sejam claros, a definição de limiares significativos para exercício “leve” e “excessivo” é bastante difícil, e a quantificação dos efeitos em tempo real excede em muito a capacidade atual dos algoritmos. Para saber mais detalhes sobre DD e exercício clique aqui ou aqui (assista o vídeo entre o minuto 14:00 e o minuto 24:00).

O estado térmico é outro fator importante. Estar aquecido durante a descida e a fase de fundo pode aumentar substancialmente o fluxo sanguíneo e o fornecimento de gás inerte para a periferia e aumentar o estresse descompressivo ao final do mergulho. Estar com uma temperatura menor durante a descida e a fase de fundo pode diminuir a absorção de gás inerte e diminuir o estresse de descompressão subsequente. A temperatura corporal reduzida durante a fase de subida poderá inibir a eliminação de gás inerte e aumentar o estresse de descompressão no momento que a superfície é atingida. Estar moderadamente aquecido durante a fase de subida pode promover a circulação sanguínea para a periferia e aumentar a eliminação de gases inertes, mas o aquecimento excessivo dos tecidos periféricos nesta mesma fase pode promover a formação de bolhas, pois o aquecimento diminui a solubilidade do gás inerte, aumentando efetivamente o estresse de descompressão.

Novamente, tal como acontece com o exercício, é extremamente difícil identificar limiares significativos para o estado térmico em diferentes pontos de um mergulho, e quantificar os efeitos em tempo real também não está dentro da capacidade dos algoritmos atuais. A temperatura ambiente medida por um computador de mergulho provavelmente terá pouca ou nenhuma correlação com o estado térmico do mergulhador, e qualquer ideia de que esta informação altera o modelo de descompressão de uma forma significativa é equivocada.

A desidratação, demonstra bem os desafios não atendidos pelos atuais modelos de descompressão. Ela, além de não ser um parâmetro mensurável, também não está claro como ela poderia influenciar na prática a avaliação de risco no momento do mergulho, caso estivesse disponível. Embora a importância deste fator seja difícil de avaliar, é também digno de nota que na maioria das vezes a desidratação, pode ser usada como bode expiatório para explicar a DD.

Um estado de desidratação pode afetar negativamente a circulação, impedindo potencialmente a eliminação de gases inertes, mas isto quase certamente tem muito menos impacto do que o perfil do mergulho, o exercício ou o estado térmico em muitos casos. Seu impacto também não é tão simples, por exemplo, se um estado de desidratação prejudica a eliminação de gás inerte durante a fase de subida e aumenta o estresse de descompressão, não poderia a desidratação diminuir a absorção de gás inerte durante a descida e a fase de fundo e assim reduzir o estresse de descompressão?

Níveis adequados de hidratação são bons para a saúde geral e provavelmente para a segurança da descompressão, mas um estado de desidratação não garante de forma alguma determinado resultado de um mergulho em relação a DD. A culpa dirigida à desidratação está provavelmente relacionada à observação de que a DD pode ser acompanhada por alterações de fluidos clinicamente importantes, mas pode que isto seja a consequência e não a causa. Para mais detalhes sobre a desidratação e o risco de DD clique aqui (assista o vídeo entre o minuto 24:00 e o minuto 30:00).

O restante dos fatores de predisposição oferecem desafios semelhantes. A aptidão física parece conferir alguma proteção contra o estresse de descompressão, mas quantificar  tais efeitos ainda é complexo, o aumento da idade é um fator de risco, mas a divisão entre idade cronológica e fisiológica ainda precisa de ser estudada, tal como a interação entre idade, aptidão física e saúde biológica. Para saber mais informações sobre DD e aptidão física clique aqui.

Problemas cardíacos, como a presença de um forame oval patente (FOP) provavelmente só poderá se tornar importante no estresse de descompressão se houver presença de bolhas, o que dependerá de uma série de outros fatores. É provável que os elementos biológicos de saúde ofereçam perspectivas interessantes no futuro, mas a capacidade de avaliá-los e compreendê-los ainda excede nossa capacidade atual.

O ponto principal é considerarmos que existem muitos fatores importantes e não esperarmos que nenhum algoritmo de descompressão descreva a verdade fisiológica durante um mergulho. Eles são ferramentas valiosas para a segurança, porém nos oferecem uma aproximação do grau de risco e são uma orientação razoável dentro de uma ampla gama de possíveis erros. Ficarmos dentro das regras  não garante nos segurança completa, e nosso objetivo deve ser planejar  mergulhos da forma mais conservadora possível.

Estratégias conservadoras

Os mergulhadores muitas vezes abordam as deficiências reconhecidas dos modelos de descompressão alterando configurações dos computadores de mergulho e/ou estratégias de segurança. Alguns se sentem confortáveis para ir um pouco além dos limites, outros preferem maior segurança adicionando práticas conservadoras. Um dos desafios adicionais é que nem todas as práticas apresentadas para reforçar o conservadorismo irão realmente agir dessa forma. O melhor exemplo disso são provavelmente as paradas profundas. O conceito de parar profundamente para minimizar a formação de bolhas era atraente, mas não demonstrou eficaz e algumas vezes até falho. Parar demasiado fundo pode certamente minimizar a possibilidade de formação de bolhas nesse ponto, mas em num ponto em que nunca seria razoavelmente esperado que ocorresse a formação de bolhas. O problema é que o tempo na profundidade de parada profunda permite que qualquer tecido que não esteja totalmente saturado absorva mais gás inerte. A absorção adicional pode criar maior estresse de descompressão à medida que o mergulhador sobe. O conceito foi bem intencionado, mas o impacto não se mostrou positivo.

Outra das estratégias conservadoras que é intuitivamente simples são os fatores de gradiente. O valor M descreve um limite teórico de supersaturação que um tecido pode tolerar antes que níveis problemáticos de estresse descompressivo se desenvolvam, para saber mais sobre valor M clique aqui. Este limite é uma aproximação de risco de primeira ordem, sem garantias de segurança ao se permanecer dentro dos limites. Os fatores de gradiente (GF) simplesmente adaptam os limites a uma porcentagem diferente do valor M. Os GFs são normalmente apresentados como dois valores, GF low e GF high, apresentados como GF low/GF high. Aqueles que acreditam em paradas profundas podem optar por um GF low menor ou igual a 20%. Aqueles que não acreditam em paradas profundas provavelmente escolherão um GF low igual ou superior a 30%. Aqueles que se sentem confiantes na sua capacidade global de tolerar o estresse descompressivo podem escolher uma GF high na faixa de 85%. Aqueles que desejam adicionar mais proteção podem escolher um GF high menor ou igual a 70%. Para saber mais sobre os fatores de gradientes clique aqui.

As paradas profundas e o uso dos GFs são estratégias utilizadas pelos mergulhadores TEC, os mergulhadores REC normalmente utilizam como estratégia conservadora a realização de paradas de segurança. Estas são interrupções na subida entre as profundidade de 6m e 3m, que podem durar de 3min a 5 min. Elas estão associadas com  a redução significativa da formação de bolhas após o mergulho quando comparadas com a subida direta, esta redução na formação de bolhas está associada a redução do risco de DD.

Determinar se um caso de DD “deveria ou não ter corrido” é difícil quando os limites prescritos são baseados em dados incompletos e quando podem ser alterados por uma variedade de fatores, o argumento: “meu computador sinalizou que estava tudo bem”, pode não ser o mais determinante. Uma abordagem melhor é focar nos fundamentos, onde o primeiro fundamento é considerar quando a DD é uma possibilidade real. Como regra geral, qualquer mergulho dentro do alcance recreativo tradicional (40m) que se aproxime da metade do limite não descompressivo acarreta "um risco maior do que zero para DD" e da mesma forma, praticamente qualquer mergulho mais profundo do que a faixa tradicional de profundidade (40m) acarreta "um risco ainda maior do que zero". Estas duas afirmações nos fazem questionar a "crença inabalável" na inexistência de risco quando o “meu computador sinalizar que está tudo bem”.

Uma vez que aceitemos a possibilidade de DD, o mais correto a se fazer é incluir uma avaliação honesta de todos os fatores de risco que podem  contribuir para o resultado positivo ou negativo. Embora inferir que um fator de risco modificável é a possível causa de DD possa ser alentador, provavelmente tem pouco ou nenhum efeito em garantir segurança em um mergulho futuro. Existem muitos efeitos que ainda não podem ser quantificados, mas o potencial de risco pode ser reconhecido. Concentrar-se somente em uma única variável pode nos afastar de uma avaliação honesta das possibilidade do surgimento de sintomas.

Considerações finais

Os sintomas da DD podem ou não ocorrer após a violação clara de uma regra de segurança já estabelecida, porém muitos casos estão envoltos em incertezas. Uma avaliação correta e mais objetiva certamente dependerá da nossa capacidade aumentarmos a compreensão dos fatores contribuintes e suas influências sobre resultados futuros, mais do que confiarmos que nosso computador de mergulho “informa estar tudo bem”. É pouco provável que dois mergulhos com perfis iguais sejam verdadeiramente idênticos, diferenças sutis podem se acumular e ter um impacto significativo, elas podem coexistir com a natureza probabilística do estresse descompressivo, o que significa que um resultado seguro experimentado uma ou várias vezes pode não garantir o mesmo para todas as mergulhos futuros.

Uma vez considerados os fatores contribuintes, devemos sempre deixar alguma margem para dúvidas, considerar o que é conhecido, o que é desconhecido e a complexidade das interações que podem levar ou não aos sintomas de DD. Nossas práticas podem ser otimizadas, porém sem garantias plenas, mas o primeiro passo em direção ao maior grau de segurança possível é considerarmos que “mesmo fazendo tudo certo, algo pode dar errado!”

Grande abraço,

Carlinhos