Você sabe o que são fatores humanos?

Eram 17 horas e 6 minutos do dia 27 de março de 1977, duas aeronaves Boeing 747 colidiram na pista do aeroporto de Los Rodeos, na ilha de Tenerife. Uma das aeronaves era o voo 1736 da Pan Am com destino a Las Palmas de Los Angeles via Nova York e a outra era voo 4805 da KLM de Amsterdã, também indo para Las Palmas. Ambos foram desviados para Tenerife por causa de um incidente terrorista em Las Palmas.

Acidente no aeroporto de Tenerife em 1977

Depois de algumas horas o nevoeiro cobria a pista com grande movimento de aeronaves devido aos redirecionamentos ocorridos naquela tarde, e as duas aeronaves (Boing 747) se preparam para decolar. O avião da KLM taxiou até o final da pista e aguardava a autorização do controle de tráfego aéreo. Por sua vez, o avião da Pan Am foi instruído a taxiar na pista e depois sair para outra pista.

Foi então, que o comandante da KLM aparentemente confundiu a mensagem de liberação para taxiar com uma autorização para decolagem, ele soltou os freios e, apesar do copiloto dizer algo, ele começou a acelerar o avião na pista. Devido ao nevoeiro, a tripulação da KLM não conseguiu ver o avião Pan Am 747 taxiando à sua frente. Infelizmente nenhuma das aeronaves podia ser vista pela torre de controle e não havia sistema de radar na pista.

O engenheiro da cabine de comando da KLM, ao ouvir uma chamada de rádio do jato da Pan Am, expressou sua preocupação de que a aeronave dos EUA pudesse não estar fora da pista, mas foi ignorado por seu comandante. A  tripulação da Pan Am notou a aproximação do avião da KLM, mas era tarde demais para qualquer tipo de manobra, dez segundos duas aeronaves colidiram.

Todos os 234 passageiros e 14 tripulantes do avião da KLM e 335 das 396 pessoas do avião da Pan Am morreram nesse trágico acidente. As análises do acidente revelaram problemas relacionados à comunicação com a torre de controle, coordenação das equipes, tomada de decisão, fadiga e comportamentos equivocados de liderança.

Fatores humanos (FH) é a disciplina que analisa as interações entre os humanos, seja individualmente ou como membros de uma equipe, seus equipamentos, o ambiente em que se encontram e os processos e procedimentos nos quais estão envolvidos.

Uma das primeiras vezes que os FH foram usados foi na Segunda Guerra Mundial, o psicólogo Alphonse Chapanis tinha o objetivo descobrir por qual razão os pilotos do B-17 Flying Fortress estavam levantando o trem de pouso ao invés dos flaps ao taxiar após uma missão de guerra com alta carga de trabalho, problema que não ocorria em outras aeronaves. Ele descobriu que os controles do trem de pouso e dos flaps eram quase idênticos e estavam sendo confundidos, por mais experientes que fossem os pilotos. Para solucionar esse problema, foi colocada uma pequena roda no controle do trem de pouso e uma pequena cunha no controle dos flaps, dessa forma os pilotos tinham uma referência tátil e o problema parou de se repetir.

De uma forma simplificada, podemos dizer que FH é uma maneira de facilitar quer as “coisas” certas sejam feitam e dificultar a ocorrência das “coisas” erradas. Essas "coisas" podem ser uma das muitas atividades ou peças de equipamento ou processos com as quais interagimos quando vamos mergulhar e como exemplos temos:

• Quando é preciso fazer uma preleção para uma equipe mergulho, sejam eles alunos ou não, é necessário que os façamos entender a tarefa desejada e confirmar que ela foi entendida;
• Fazer uma lista de verificação pré-mergulho (um checklist) e criar um ambiente para que quando ela seja lida todos os envolvidos forneçam as respostas e os façam estando verdadeiramente envolvidos;
• Quando necessitamos tomar uma decisão e estamos lidando com um fato desconhecido e/ou com suposições, para que aumentemos a probabilidade de tomarmos a decisão mais correta possível;
• Lembrar-se de itens críticos do equipamento ou de um processo que precisa ser seguido;
• Liderar uma equipe de mergulho em um projeto, uma expedição ou uma equipe de alunos para que todos façam o que é necessário porque “desejam” e não porque são “obrigados”;
• Interagir com o seu computador de mergulho para que suas seleções sejam fáceis e intuitivas e você não fique frustrado quando ele fizer algo que você não estava esperando;
• Examinar um incidente de mergulho ou uma situação de quase acidente com o objetivo de aprender com ela, em vez de se concentrar no "erro humano" individual e atribuir culpa.

Um aspecto que gera algumas complicações é que os fatores humanos são genéricos por natureza e específicos quando aplicados. Em geral isso significa que os comportamentos são previsíveis, quando certas condições estão presentes. Algumas vezes esse comportamento previsível pode até mesmo ser irracional e ele é “óbvio” e “certo” após o evento, mas durante o evento ele “até fazia sentido”.

Por serem gerais por natureza e específicos na aplicação, os fatores humanos muitas vezes são tratados como “bom senso” ou apenas “coisas que nós fazemos”, que no momento em que os detalhes são analisados percebemos que havia pontos específicos que deveriam ter sido observados. Isso acontece quando a comunicação inadequada leva um mergulhador a se perder em um mergulho em um recife ou quando um mergulhador sem treinamento entra em um naufrágio e se perde.

Assim, para verdadeiramente entendermos e aplicarmos os fatores humanos é necessário analisarmos cada situação individual dentro de um conjunto de fatos, e dessa forma entendermos o contexto. Isso exige de todos um nível de comprometimento que muitos não estão dispostos a dedicar, já que não temos muito apresso por mudanças quando nada “deu errado”.

Essa abordagem do contexto se faz necessária, pois os acidentes são causados por uma sequência de falhas nas defesas geradas por um procedimento ou sistema de procedimentos e todas as pessoas envolvidas.

Modelo do Queijo Suíço. Reason, 1997

Essa sequência pode ser explicada pela Teoria do Queijo Suíço, desenvolvida pelo inglês James T. Reason, que criou o conceito de fatias de queijo suíço para exemplificar as etapas de segurança de um sistema ou processo. Cada etapa funciona como uma barreira para os erros. Porém estas barreiras de segurança possuem falhas aleatórias, assim como furos de um queijo suíço. Um acidente acontece quando de alguma forma esses “furos” se alinham e o risco “passa”.

Esta foi a primeira parte de uma série de postagens, espero que o conteúdo seja interessante e útil.

Grand abraço, Carlinhos.

Referências

Lock G. 2019. Under Pressure: diving deeper with human factors. ISBN 978-1-9995849-7-6

Flin R, et al. 2008. Safe at the sharp end: a guide to non-technical skills. ISBN 978-0-7546-4598-6